¿Cuáles son las coberturas habituales de un Seguro de Salud?

La irrupción del Covid-19 ha generado una crisis sanitaria planetaria sin precedentes que ha puesto en primer término la importancia vital de la salud. Por eso, cada vez son más las personas que optan por reforzar las prestaciones de la sanidad pública con un seguro de salud que les ofrezca garantías ante cualquier eventualidad.

A la hora de suscribir un seguro médico, la primera clave a tener en cuenta es prever qué tipo de asistencia sanitaria precisa el cliente o sus familiares a quienes amplía la garantía asistencial, porque las coberturas se adaptan prácticamente a cualquier necesidad sanitaria, farmacológica, hospitalaria o quirúrgica sobrevenida durante el periodo en que esté asegurado.

Pero, ¿cuáles son las prestaciones más habituales en este tipo de productos? Al contratar una póliza de salud, ¿qué coberturas podemos necesitar? Consulta nuestra comparativa de seguros médicos para resolver todas estas cuestiones.

En primer lugar, debemos destacar que cada aseguradora tiene su propio porfolio de coberturas, que variarán no solo en función de cada compañía, sino de la póliza contratada, y cuya prima podrá ser de mayor o menor en función del espectro de coberturas contratadas.

Sin embargo, hay coberturas que suelen ser comunes a la mayoría de las pólizas y que podemos encontrar en prácticamente todos los seguros de salud.

 Asistencia sanitaria

La cobertura de asistencia sanitaria es aquella que abarca diversos servicios médicos como las consultas y las pruebas diagnósticas, así como la asistencia médica primaria: medicina general -en la consulta del médico o a domicilio-, pediatría, enfermería y traslados en ambulancia. El alcance de este servicio se estipula en la póliza y dependerá de la que decidas contratar. 

La mayoría de los seguros médicos incluyen una segunda opinión médica, sobre todo en el caso de las enfermedades más graves, como el cáncer o el Parkinson

Algunos tipos de pólizas también incluyen la asistencia sanitaria en el extranjero, que suele contemplar los gastos médicos fuera de nuestras fronteras, derivados de una enfermedad o accidente, las ambulancias y traslados, repatriación de fallecidos, traslado de familiares en caso de hospitalización, prolongación de la estancia del cliente por razones médicas, medicina general y ambulatoria, consultas en atención primaria y especializada, consultas telefónicas, hospitalización, pruebas diagnósticas, gastos odontológicos urgentes o envío de medicamentos.

Medios de diagnóstico y medicina preventiva

Otra de las coberturas más comunes que podemos encontrar en las pólizas de seguros médicos son distintas pruebas diagnósticas: radiografías, resonancias, ecografías, analíticas de sangre u orina, urología, etc. También están incluidas en las coberturas de la póliza todas las pruebas necesarias para prevenir la aparición o el avance de ciertas enfermedades. Estas coberturas se activarán a instancias de un médico.

Especialidades médicas

Se encuentran asimismo dentro de las coberturas más comunes en un seguro de salud las especialidades médicas, algunas de las más importantes a las que tendrás acceso a través de tu póliza son ginecología, cardiología, traumatología, dermatología, oftalmología, psiquiatría, neumología, geriatría o podología, entre otras.

Cirugía

Tu póliza de seguros de salud también puede incluir dentro de sus coberturas intervenciones quirúrgicas en todas las especialidades, plásticas o reconstructivas, intervenciones dentales, gingivales o alveolares y extracción de piezas dentales. 

Suele incluirse la hospitalización, una de las principales garantías, especialmente si la aseguradora proporciona una indemnización por cada día que el asegurado o sus familiares incluidos en la póliza permanezcan ingresados. Los seguros que la incluyen habitualmente la circunscriben a centros médicos propios o concertados. 

A este respecto, los seguros de salud básicos pueden no incluir la hospitalización, o limitarla a un cierto número de días, con lo que el cliente que requiriese ser ingresado habría de afrontar los costes del resto de la estancia hospitalaria. Ten en cuenta que algunos seguros incorporan la hospitalización pediátrica o los hospitales de día.

Embarazo y parto

Además de las coberturas básicas, las expectativas del cliente sobre la asistencia médica que necesita pueden llevarle a configurar su propio seguro a partir de la ampliación de las coberturas básicas o la inclusión en su seguro médico de garantías adicionales como el servicio de preparación al parto, parto y obstetricia, un aspecto que se incorpora al cuestionario de evaluación inicial previo a la contratación del seguro médico, porque impacta directamente en la previsión de posibles asistencias que puedan ser necesarias.

Asistencia telefónica y urgencias

Otras de las muchas ventajas que encontrarás al contratar un seguro médico son la asistencia telefónica 24 horas, servicio de urgencias 24 horas tanto en clínicas como domiciliaria y, en algunos casos, la asistencia médica virtual a través de video consultas, uno de los aspectos más valorados en tiempos de pandemia y desde entonces.

Copagos y carencias

Las coberturas (tanto generales de los seguros básicos de salud como específicas) que mejor se adapten a las circunstancias del asegurado en el momento de la contratación de su póliza de salud, se ven afectadas por dos limitaciones fundamentales que las aseguradoras incluyen específicamente en las condiciones del contrato: se trata de los copagos y las carencias.

Los copagos implican una cantidad de dinero adicional a la prima que la aseguradora requiere para determinados tratamientos médicos y sanitarios. De esta forma, los seguros médicos pueden ser con o sin copago, independientemente de las coberturas incluidas, y esta circunstancia afecta a la prima anual del seguro o a las primas mensuales.

El coste de los copagos puede ir, en medicina general, de los 2 a los 20 euros; en la asistencia especializada, de los 4 a los 100 euros; en lo relativo a la hospitalización, desde los 3 a los 100 euros, y en los traslados en ambulancia, desde los 2,5 a los 100 euros, aproximadamente y siempre dependiendo de la compañía elegida.

Los periodos de carencia, también muy habituales en los seguros de salud con el objeto de evitar el fraude, son aquellos que deben transcurrir entre el momento de la contratación y el de la activación de determinadas coberturas o servicios médicos incluidos. La medicina primaria y el servicio de urgencias 24 horas no tienen carencias generalmente, pero para la hospitalización programada puedes encontrarte en algunos casos con un tiempo de entre seis y diez meses de carencia, para la atención al parto entre ocho y diez meses, y para la medicina diagnóstica y cirugía entre tres y ocho meses.

Esto implica que en caso de que un cliente necesite esos servicios antes de cumplido el periodo de carencia, deberá costearlos él mismo pese a estar incluidos en la cobertura de su seguro médico.

Es en el cuadro médico donde las aseguradoras incluyen sus modalidades con o sin copago, de forma que la prima se encarece en función de la elección del paciente, así como otros límites a las coberturas incorporadas, como los seguros de salud de reembolso (que ofrecen la libertad de escoger médico o centro hospitalario, aunque no esté entre los concertados con la aseguradora). En este caso, el cliente adelanta los gastos médicos y la aseguradora le reembolsa posteriormente entre el 80 y el 100 % de los mismos, dependiendo de la póliza y la compañía elegidas.