¿Cuáles son los elementos formales de una Póliza de Salud?

Al igual que ocurre con el resto de los seguros que se encuentran al alcance de cualquier persona en el mercado asegurador español, en los seguros de Salud -Asistencia Sanitaria (con o sin copago), Reembolso de Gastos, Subsidio o Indemnización y Dental- la póliza es el documento más importante. De hecho, en la póliza se recogen todas las coberturas y servicios asistenciales que incluye y se delimita el alcance de las mismas. En definitiva, se trata del documento fundamental en un contrato de seguro.

De este modo, una vez que el cliente ha formalizado un seguro de Salud, en cualquiera de sus modalidades, la entidad aseguradora debe hacer entrega de manera obligatoria de la póliza, documento en el que aparecen detallados todos los pormenores que se contemplan en el contrato asegurador.

Solicitud de Seguro

Pero, previamente a la contratación de una póliza de Salud, el asegurado se verá obligado a presentar la solicitud de seguro. Un documento en a través del que el interesado deberá aportar a la entidad aseguradora una serie de datos, que van desde las garantías contratadas hasta los de carácter personal; entre estos últimos, se encuentra el denominado cuestionario de salud, certificado a través del que el asegurado da fe de su estado de salud actual y de su historial médico.

Condiciones generales y particulares

En concreto, las pólizas de Salud tienen en las condiciones que se recogen en el contrato, tanto generales como particulares, sin duda uno de sus principales elementos.

Por un lado, las condiciones generales, que son de aplicación a todas las pólizas que comercializa la entidad aseguradora de la misma modalidad. Se trata de condiciones que tienen un efecto regulador de la relación jurídica aseguradora y que establecen cierta igualdad entre los clientes a la hora de contratar el seguro. Unas condiciones que se encuentran reguladas en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro: “Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito”.

Por otro lado, están las condiciones particulares, en las que en las pólizas de Salud se recogen con detalle cada uno de los aspectos que particularizan el riesgo asegurado. En ellas se incluyen datos de carácter personal, como los que hacen referencia a las partes intervinientes en el contrato (tomador, asegurado y beneficiario, en caso de haberlo), además de otros como los que hacen alusión a la validez del contrato (fecha de efecto y fecha de vencimiento) y el importe de la prima anual de ese seguro en concreto. Del mismo modo, en las condiciones particulares de cualquier póliza de Salud (Asistencia Sanitaria (con o sin copago), Reembolso de Gastos, Subsidio o Indemnización y Dental) se encuentran recogidas todas aquellas que solamente son de aplicación a ese contrato, como pueden ser los condicionantes que contempla con respecto a su contratación; por ejemplo, los relacionados con la edad del asegurado o con los periodos de carencia que delimitan su acceso a determinadas garantías y servicios asistenciales que incorpora la póliza.

Riesgo, prima e interés asegurado

Además de las condiciones generales y particulares, en las pólizas de seguros de Salud concurren otros elementos. Con relación al riesgo, en la póliza se detallan todas las situaciones a las que se encuentra expuesto el asegurado; en particular, aquellos riesgos relacionados con su estado de  salud. Un concepto, el de riesgo, que atiende a una serie de condicionantes: debe ser futuro y posible, a la vez que incierto, así como concreto y lícito.

Por su parte, la prima se traduce en la cantidad económica que el tomador debe satisfacer a la entidad aseguradora como contraprestación por las coberturas y servicios asistenciales que pone a su alcance a través de la póliza. Mientras que el interés asegurado hace referencia a un concepto que siempre debe estar presente en todos los contratos de seguro, ya que de no ser así el tomador podría beneficiarse de manera ilícita.

Tomador, asegurado, beneficiario y asegurador

Asimismo, en las pólizas de Salud son cuatro las figuras que intervienen: tomador, asegurado, beneficiario y asegurador. El tomador, básicamente, es la persona (física o jurídica) que tiene la obligación de abonar la prima del seguro a la compañía aseguradora. El asegurado, por su parte, es la persona (física o jurídica) que se encuentra expuesta a los riesgos asegurados; en definitiva, la persona que tiene acceso a las coberturas que incluye la póliza.

El beneficiario (pueden ser más de uno), en el caso de que exista (como por ejemplo puede darse en los seguros de Enfermedad), es la persona que adquiere los derechos derivados del contrato asegurador; el encargado de designarlo es el tomador de la póliza, que cuenta con la posibilidad de cambiarlo todas las veces que desee. Mientras que el asegurador es la persona jurídica (sociedad anónima, mutua, cooperativa o mutualidad de previsión social) que asume de manera independiente las consecuencias del riesgo que es objeto de cobertura en el contrato.

Cuadro médico y tarjeta sanitaria

Otro elemento que es parte fundamental de una póliza de Salud es el cuadro médico de la entidad aseguradora. En concreto, se trata de un documento a través del que la compañía detalla la totalidad de profesionales médicos y de centros asistenciales (clínicas, hospitales, centros de día…), clasificados por especialidades médicas y por provincias, que pone a su entera disposición. En la actualidad, los asegurados también tienen acceso online a esta información (web y App). Por último, la compañía hará entrega al asegurado de la tarjeta sanitaria, con la que el usuario podrá identificarse, a la vez que acreditarse como asegurado de una determinada entidad aseguradora.