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¿Cuáles son las coberturas habituales de un Seguro de Salud?

Te informamos sobre las coberturas habituales de un Seguro de Salud

Información sobre las coberturas habituales de un Seguro de Salud

La irrupción del Covid-19 ha generado una crisis sanitaria planetaria sin precedentes que ha puesto en primer término la importancia vital de la salud. Por eso, cada vez son más las personas que optan por reforzar las prestaciones de la sanidad pública con un Seguro de Salud que les ofrezca garantías ante cualquier eventualidad.

A la hora de suscribir un seguro médico, la primera clave a tener en cuenta es prever qué tipo de asistencia sanitaria precisa el cliente o sus familiares a quienes amplía la garantía asistencial, porque las coberturas se adaptan prácticamente a cualquier necesidad sanitaria, farmacológica, hospitalaria o quirúrgica sobrevenida durante el periodo en que esté asegurado.

Pero, ¿cuáles son las prestaciones más habituales en este tipo de productos? Al contratar una póliza de salud, ¿qué coberturas podemos necesitar?

 

Cada aseguradora dispone de sus propias coberturas

En primer lugar, debemos destacar que cada aseguradora tiene su propio porfolio de coberturas, que variarán no solo en función de cada compañía, sino de la póliza contratada, que podrá ser de mayor o menor cuantía de la prima en función del espectro de coberturas contratadas.

Sin embargo, hay coberturas comunes en la mayoría de pólizas, algunas de las cuales citamos a continuación:

  • Asistencia médica primaria: medicina general, ya sea en la consulta del médico o a domicilio, pediatría, enfermería y traslados en ambulancia.
  • Asistencia en medicina de especialidades: ginecología, cardiología, traumatología, dermatología, oftalmología, psiquiatría, neumología, geriatría, podología, etc.
  • Pruebas diagnósticas: radiografías, resonancias, ecografías, análisis de sangre u orina, urología, etc. Esta cobertura se activará a instancias de un médico.
  • Intervenciones quirúrgicas en todas las especialidades.
  • Terapias simples: rehabilitación, curas, etc.
  • Asistencia telefónica 24 horas
  • Servicio de urgencias 24 horas tanto en clínica como domiciliaria
  • Servicio de traslado en ambulancia cuando el asegurado esté impedido para asegurar cualquier otro medio de transporte
  • Cobertura dental básica, que incluye la limpieza bucodental y las urgencias.
  • Segunda opinión médica, normalmente en el caso de las enfermedades más graves, como el cáncer o el párkinson.

 

Coberturas específicas del seguro de salud

Además de las coberturas básicas, las expectativas del cliente sobre la asistencia médica que necesita pueden llevarle a configurar su propio seguro a partir de la ampliación de las coberturas básicas o la inclusión en su seguro médico de garantías adicionales, como por ejemplo:

  • Hospitalización, una de las principales garantías, especialmente si la aseguradora proporciona una indemnización por cada día que el cliente o sus familiares incluidos en la póliza permanezca ingresado. A este respecto, los seguros de salud básicos pueden no incluir la hospitalización, o limitarla a 24 horas, con lo que el cliente que tuviera que ser ingresado habría de afrontar los costes del resto. Los seguros que la incluyen habitualmente la circunscriben a centros médicos propios o concertados. Algunos seguros incorporan la hospitalización pediátrica o los hospitales de día.
  • Servicio de preparación al parto, parto y obstetricia, un aspecto que se incorpora al cuestionario de evaluación inicial previo a la contratación del seguro médico, porque impacta directamente en la previsión de posibles asistencias que puedan ser necesarias.
  • Asistencia sanitaria en el extranjero, que suelen abarcar los gastos médicos en el extranjero derivados de una enfermedad o accidente, ambulancias y traslados, repatriación de fallecidos, traslado de familiares en caso de hospitalización, prolongación de la estancia del cliente por razones médicas, medicina general y ambulatoria, consultas en atención primaria y especializada, consultas telefónicas, hospitalización, pruebas diagnósticas, gastos odontológicos urgentes y envío de medicamentos, como se detalla en este artículo.
  • Seguros dentales que vayan más allá de la odontología preventiva y limpieza (tanto en adultos como en odontopediatría), las pruebas diagnósticas, el sellado de fisuras, tratamientos para corregir pequeñas fisuras que no necesitan empate o tratamientos para la sensibilidad dental, o las extracciones y otras cirugías orales. Es decir, los que incorporan obturaciones (empastes) y otros tratamientos de odontología conservadora que se necesiten.
  • Cirugía plástica reparadora derivada de accidentes, enfermedad o estética.
  • Enfermedades no cubiertas por determinadas pólizas, o cuyos límites no garantizan la atención completa, en función de cada aseguradora.
  • Asistencia médica virtual a través de videoconsultas, uno de los aspectos más valorados en tiempos de pandemia.

 

Copagos y carencias

Las coberturas, tanto generales de los seguros básicos de salud, como específicas, que mejor se adapten a las circunstancias del cliente en el momento de la contratación de su seguro de salud, están afectadas por dos limitaciones fundamentales que las aseguradoras incluyen específicamente en las condiciones del contrato. Se trata de los copagos y las carencias.

Los copagos implican una cantidad de dinero adicional a la prima que la aseguradora requiere para determinados tratamientos médicos y sanitarios. De esta forma, los seguros médicos pueden ser con o sin copagos, independientemente de las coberturas incluidas, y esta circunstancia afecta a la prima anual del seguro o a las primas mensuales.

El coste de los copagos puede ir, en medicina general, de 2 a 20 euros; en la asistencia especializada, de 4 a 100 euros; en lo relativo a la hospitalización, desde los 3 a los 100 euros, y en los traslados en ambulancia, desde los 2,5 a los 100 euros.

Los periodos de carencia, también muy habituales en los seguros de salud, con el objeto de evitar el fraude, son los que deben transcurrir entre el momento de la contratación y el de la activación de determinadas coberturas o servicios médicos incluidos. La medicina primaria y el servicio de urgencias 24 horas no suelen tener carencias, pero la hospitalización suele fijar entre seis y diez meses de carencia, la obstetricia y el parto entre 8 y 10 meses, y la medicina diagnóstica y cirugía entre 3 y 8 meses.

Esto implica que, en caso de que un cliente necesite esos servicios antes de cumplido el periodo de carencia, deberá costearlos él mismo pese a estar incluidos en la cobertura de su seguro médico.

Es en el cuadro médico donde las aseguradoras incluyen sus modalidades con o sin copago, de forma que en la primera, la prima se encarece en función de la elección médica del paciente, así como otros límites a las coberturas incorporadas, como los seguros de salud de reembolso (que ofrecen la libertad de escoger el centro hospitalario, aunque no esté entre los concertados con la aseguradora). En este caso, el cliente adelanta los gastos médicos y la aseguradora le reembolsa posteriormente entre el 80% y el 100% de los mismos.

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