¿Cuáles son las exclusiones de un Seguro de Asistencia Sanitaria?

El Consejo General de Mediadores de Seguros ha identificado al Seguro de Salud como uno de los productos que más crecimiento tendrán tras la irrupción de la pandemia mundial por Covid-19. Y no es de extrañar, ya que la percepción global sobre la importancia de los asuntos relacionados con nuestra salud y la de los nuestros cobra hoy más relevancia que nunca.

Sin embargo, y como es evidente, la contratación de un Seguro de Salud no nos asegura una cobertura total ante cualquier percance, ya que, en función de la póliza que elegimos, tendremos acceso a unas u otras coberturas.

Además, es muy importante tener en cuenta que existen exclusiones, es decir, tratamientos, enfermedades o diagnósticos, que quedarán fuera de la póliza y no quedarán cubiertos por nuestro seguro de salud.

Cada compañía aseguradora decide qué incluyen y qué no incluyen los Seguros de Salud que ofrecen a sus clientes. Eso sí, las exclusiones han de quedar especificadas en el condicionado de la póliza para que los clientes puedan decidir por el seguro médico que más les convenga, en función de las previsiones que tenga el cliente o los familiares incorporados a su póliza respecto a la asistencia que pueda necesitar en cada caso.

Hay algunas exclusiones, de las que hablaremos a continuación, que suelen ser las más comunes en prácticamente todos los Seguros de Salud del mercado.

Enfermedades preexistentes

Al contratar un Seguro de Salud el asegurado debe informar a la aseguradora en el cuestionario previo si padece alguna enfermedad previa a la contratación del seguro: alguna enfermedad congénita, alguna deformación, dolencia crónica, etc. En estos casos, la aseguradora decidirá si cubre o no estas patologías, y sus tratamientos asociados, y el impacto de dichas coberturas en la prima.

Es habitual, de manera que se pueda prevenir el fraude o el desconocimiento a la hora de completar ese cuestionario, esto es, que el cliente no revele patologías que padece en el momento de la contratación, establecer periodos de carencia para determinados tratamientos, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas. Por regla general, estas carencias aplican entre 6 y 10 meses, por lo que el cliente deberá hacer frente a los costes si necesita estos servicios antes de transcurrida la carencia.

Mujer y embarazo

También se debe informar a la aseguradora sobre si se está embarazada, ya que suele llevar un periodo de carencia asociado al embarazo, también de entre seis y 10 meses. Por otro lado, queda excluida del Seguro de Salud la interrupción voluntaria del embarazo, los partos domiciliarios y otras terapias alternativas relacionadas con el parto.

Lo que sí suelen incluir algunas aseguradoras son los periodos de preparación al parto, y cualquier complicación derivada del mismo en la salud de la madre o sus hijos.

Cirugía estética

Los tratamientos estéticos (incluidos los dentales) y tratamientos u operaciones quirúrgicas para adelgazar suelen estar excluidos de los seguros médicos más habituales, salvo que se trate de cirugía plástica reparadora.

Excepciones en asistencia especializada

Además, suelen estar excluida, entre otros servicios, la cirugía relativa a operaciones relacionadas con la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía y, en general, las órtesis y prótesis ópticas, auditivas (salvo implantes cocleares y audífonos incluidos en el Programa de Detección precoz y Tratamiento de la sordera en niños) o los miembros u órganos artificiales.

Terapias

En general, la mayoría de los seguros de salud excluyen los tratamientos experimentales y las medicinas alternativas como organometría, acupuntura, homeopatía, osteopatía y similares.

Asistencia familiar

Queda excluida, habitualmente, de la cobertura sanitaria de los seguros de salud, la asistencia médica u hospitalaria más allá del cuarto grado de consanguinidad en las pólizas de salud familiares.

Negligencia del asegurado

Queda exenta la atención sanitaria derivada del abuso de drogas, alcohol, intentos de suicidio, etc.

Coberturas de otros seguros

La asistencia y servicios sanitarios relacionados con conflictos bélicos, actos terroristas, radiación nuclear o epidemias declaradas oficialmente no están cubiertos por el seguro de salud básico, en principio, ya que lo cubren otros seguros y el Consorcio de Compensación de Seguros. No así el Covid, donde las aseguradoras han confirmado su inclusión desde el mismo momento en que se desató la pandemia, aunque con enfoques distintos según la póliza (por ejemplo, determinados seguros ofrecen los tests PCR y otros los tests de antígenos).

Asimismo, no se cubren lesiones o enfermedades derivadas de accidentes laborales, de la práctica de deportes o de accidentes de tráfico ni aquellas relacionadas con fenómenos meteorológicos adversos como inundaciones, terremotos, etc. Todas estas eventualidades suelen estar recogidas en las pólizas de seguros de otro tipo o bien son cubiertas con el Consorcio de Compensación del Seguro.

Otros servicios

Como hemos indicado anteriormente, cada aseguradora especificará los servicios exentos, pero en términos generales quedan excluidos los trasplantes, la educación para el lenguaje, las terapias de mantenimiento, los test psicológicos, los miembros u órganos artificiales o los aparatos ortopédicos, etc.

En lo relativo a la hospitalización, los seguros básicos de salud excluyen los servicios hosteleros y sociales, tales como teléfono, televisión, comidas alternativas o del acompañante, servicio privado de enfermería, habitaciones tipo suites y similares, así como la cama de acompañante en los ingresos del paciente en unidades especiales.

Asimismo, la hospitalización quirúrgica excluye determinados tratamientos específicos, la médica los internamientos para curas de reposo, además de los mencionados de adelgazamiento o las estancias en asilos o balnearios, y la psiquátrica los test psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia, sofrología y narcolepsia realizadas durante la hospitalización del paciente.

En la medicina preventiva, suele excluirse el coste de las vacunas (salvo las previstas en el calendario oficial), los estudios genéticos, o determinadas técnicas de reproducción asistida.

Sin embargo, y pese a esta serie de exclusiones específicas habituales en los seguros básicos, y con la excepción obvia de las enfermedades previas, las carencias, las negligencias por parte del tomador del seguro y las coberturas de otros seguros, las compañías suelen adaptarse a las necesidades del cliente, en uno de los seguros que más altas cotas de personalización contempla.