¿Cuál es la mecánica de los servicios de un Seguro de Salud?

Los seguros de Salud, en cualquiera de sus modalidades -Asistencia Sanitaria (con o sin copago), Reembolso de Gastos, Subsidio o Indemnización y Dental-, se caracterizan por ser instrumentos que, como contraprestación al pago de una prima anual (importe económico), proporcionan a los asegurados el acceso a las garantías médicas y servicios asistenciales que incluye la póliza; por lo que, en el fondo, la finalidad de los seguros de Salud es muy similar a la del resto de ramos aseguradores.

Suscripción de un seguro de Salud

Es evidente que para poder disfrutar de las ventajas que ofrece un seguro de Salud, lo primero es contratarlo. Por lo tanto, en el caso de que una persona esté interesada en contratar una póliza de Salud es aconsejable que sea conocedora de las principales particularidades que rodean a este tipo de seguros. Por una parte, los seguros de Salud se comercializan bajo diferentes modalidades: Asistencia Sanitaria (con o sin copago), Reembolso de Gastos, Subsidio o Indemnización y Dental. Todas ellas muy completas y diseñadas específicamente para ofrecer al asegurado un abanico de posibilidades para que pueda elegir la que más se adapta a sus necesidades.

De igual modo, también se recomienda que el futuro asegurado tenga presente las restricciones o limitaciones que contemplan algunas de las coberturas que incluye su póliza de Salud. En ese sentido, estar al corriente de los plazos de carencia es fundamental, ya que, en caso de no ser así, el asegurado puede verse envuelto en situaciones totalmente inesperadas; por ejemplo, en el caso de todas las consultas y pruebas relacionadas con el embarazo y el parto, para las que las entidades aseguradoras establecen periodos de carencia que van desde los 8 hasta los 10 meses.

Una vez que la persona interesada, en hacerse con uno de los mencionados seguros de Salud, conoce de manera precisa todos los detalles que se incluyen en la póliza que desea contratar (Asistencia Sanitaria, Reembolso de Gastos o Subsidio), el siguiente paso que tiene que dar es trasladar a la aseguradora la solicitud de seguro. Un documento en el que quedarán reflejados una serie de datos como, por ejemplo, los referentes a la modalidad de seguro demandada y las garantías que incorpora. Las entidades también solicitan a sus futuros clientes datos de carácter personal, entre los que destaca el cuestionario de Salud; un elemento al que las aseguradoras conceden muchísima importantica a la hora de aceptar o no un determinado riesgo. Se trata de un certificado a través del que el asegurado proporciona a la compañía todos los detalles sobre de su estado de salud actual, así como acerca de su historial médico.

Mecánica de los servicios de un seguro de Salud

Desde el momento en el que la entidad aseguradora accede a dar cobertura a la solicitud de seguro (de acuerdo con las condiciones pactadas y recogidas en la póliza) y el asegurado suscribe el contrato, la compañía pone a su alcance un completo abanico de coberturas médicas y de servicios asistenciales a través de los que dar respuesta a sus necesidades sanitarias.

Al formalizar un seguro de Salud, la entidad aseguradora debe proporcionar de manera obligatoria al asegurado la póliza; que no es otra cosa más que el documento contractual en el que de forma precisa se recogen, tanto en las condiciones generales como particulares, todas las cuestiones de relevancia sobre este tipo de seguros abordadas hasta el momento. Pues bien, llegado el instante en el que el asegurado quiere hacer uso de seguro de Salud, es conveniente que conozca cuáles son los pasos a seguir, ya que no son iguales en todas las modalidades (Asistencia Sanitaria, Reembolso de Gastos o Subsidio)

Asistencia Sanitaria (seguros de cuadro médico)

Cuando un asegurado contrata un seguro de Asistencia Sanitaria (con o sin copago), junto a la póliza (condiciones generales y particulares), recibe el cuadro médico de la entidad aseguradora. Un documento de alto valor añadido para el asegurado, en el que se recoge la relación de profesionales sanitarios y de centros asistenciales (tanto propios como concertados), clasificados en función de las diferentes especialidades médicas, así como por provincias, que la compañía pone a su disposición; una herramienta, por lo tanto, que simplifica y hace más sencillo el proceso de elección del profesional médico o del centro sanitario. De este modo, el asegurado podrá concertar una cita, tan solo acreditándose con su tarjeta sanitaria para cualquiera de los servicios incluidos en la póliza (siempre teniendo en cuenta los periodos de carencia); aunque, también deberá tener en cuenta que algunas pruebas o servicios sanitarios requieren de autorización previa por parte de la compañía. Finalmente, el cliente tendrá que abonar una suma económica (no suele ser muy elevada) si su póliza incluye el copago.

Reembolso de Gastos

Aunque, en esencia también son pólizas de Salud que han sido diseñadas para proporcionar al asegurado asistencia sanitaria, los seguros de Reembolso de Gastos cuentan con particularidades que los diferencian de los anteriores. La de mayor relevancia consiste en que el asegurado puede elegir libremente el profesional médico y el centro al que acudir para ser tratado. Pero, además, el asegurado tendrá que abonar por adelantado el coste de los servicios médicos recibidos para, a continuación, trasladar la correspondiente factura a la entidad aseguradora, junto con el informe detallado de la atención sanitaria recibida. A partir de ahí, la compañía procederá a reembolsar al asegurado los mencionados gastos; por norma general, el porcentaje de ese importe que las entidades aseguradoras devuelven al asegurado se encuentra en torno al 80%. De igual forma, resulta apropiado apuntar que algunas compañías también ponen a disposición de sus asegurados de Reembolso de Gastos un cuadro médico, aunque no tan completo como el de los seguros de Asistencia Sanitaria. En el caso de que el asegurado decida acudir a un profesional o centro sanitario de los incluidos en el mismo, no se verá obligado a adelantar el coste de los servicios.

Seguro de Enfermedad

Por último, los seguros de Enfermedad, una modalidad de Salud con una finalidad muy diferente a la que tienen las pólizas de Asistencia Sanitaria, que se resume en ofrecer un subsidio o indemnización diaria al asegurado como consecuencia de una enfermedad, también cuentan con una serie de pasos a seguir para acceder a las prestaciones que ofrece el seguro. Así, el asegurado deberá trasladar a la compañía todos los partes médicos en relación con el siniestro, para tener derecho al subsidio, así como las facturas de los gastos sanitarios y farmacéuticos que se originen por ese motivo, para que puedan serle reembolsados.