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¿Qué son las carencias?

Te informamos sobre qué son las carencias

Te contamos qué son las carencias

En España, independientemente de su situación económica y de su afiliación a la Seguridad Social, todos sus habitantes tienen acceso al Sistema Nacional de Salud (SNS), un modelo sanitario descentralizado en el que se universaliza la atención médica y que tiene en la atención primaria su base. Sin embargo, son  más de once millones de españoles lo que confían el cuidado de su salud a entidades aseguradoras; un negocio que mueve más de 9.000 millones de euros al año y que, para las arcas del Estado, supone un ahorro que supera los 4.449 millones de euros, según se publica en un reciente trabajo de la Fundación IDIS.

 

Tipos de seguros de salud

En la actualidad, las compañías que distribuyen seguros de salud en España suelen poner a disposición de sus clientes varias modalidades de productos, con el objetivo de ofrecer al cliente el que más se ajusta a sus necesidades en ese momento. Al respecto, principalmente, los seguros de salud responden a una de estas tres modalidades: Asistencia Sanitaria (cuadro médico con o sin copago), Reembolso de Gastos y Subsidio o Indemnización. Del mismo modo, los seguros de salud también pueden clasificarse en función del número de asegurados, ya que las entidades aseguradoras, comúnmente, permiten la contratación de pólizas individuales, familiares (en una misma póliza se encuentran incluidos todos los miembros de la unidad familiar) y colectivas o de grupo (una sola póliza cubre a un determinado número de personas, sin parentesco entre ellas; una solución aseguradora especialmente indicada para empresas, asociaciones…).

 

 Carencias: ¿qué son?

Por otra parte, entre las cuestiones más valoradas por los usuarios de seguros de salud en España se encuentra el hecho de no tener que soportar las largas listas de espera, para determinadas especialidades médicas e intervenciones quirúrgicas, que existen en la sanidad pública. Un tipo de seguros que, desde el momento de su suscripción, se caracterizan por que ponen al alcance del asegurado una larga lista de coberturas sanitarias. Aunque, en el caso de estar barajando la posibilidad de contratar uno de estas pólizas de salud (Asistencia Sanitaria, Reembolso de Gastos o Subsidio), el futuro asegurado debe tener presente que también habrá garantías que no estarán a su disposición desde el primer día. Se trata de las coberturas que en la póliza contemplan periodos de carencia. Por lo tanto, la carencia es el periodo de tiempo que el asegurado debe esperar para tener acceso a determinadas garantías incluidas en su póliza de salud; por ejemplo, como suele ocurrir ser en el caso del embarazo y parto.

 

Carencias más habituales

Una vez aclarada la cuestión inicial, resulta conveniente que el asegurado se encuentre al corriente de que los periodos de carencia varían en función de cada cobertura; es decir, el tiempo de carencia no será el mismo para todas las garantías que contemplen esta restricción. Del mismo modo, los tiempos de carencia no serán iguales en todas las compañías, por lo que, en definitiva, las entidades aseguradoras serán las que tengan la última palabra en este sentido. Por norma general, los mencionados periodos de carencia suelen afectar, entre otras, a coberturas como el embarazo y parto (suele ir de los ocho a los diez meses), las intervenciones quirúrgicas (de seis a diez meses), la planificación familiar (seis meses), las prótesis quirúrgicas (seis meses), los trasplantes (doce meses), la reproducción asistida (dos años), la rehabilitación (seis meses), la segunda opinión médica (de tres a seis meses) o ciertas intervenciones.

 

¿Por qué existen las carencias?

Pues bien, las entidades aseguradoras establecen los mencionados periodos de carencia en los seguros de salud para protegerse de aquellos clientes que solamente suscriben la póliza para solventar alguna dolencia o necesidad médica urgente y que, una vez resuelta, se dan de baja. Por lo que, aunque en última instancia dependerá de cada compañía y del tipo de cobertura, hasta que no haya transcurrido el tiempo fijado en la póliza, el asegurado no podrá disfrutar de determinadas garantías. Asimismo, las entidades aseguradoras incluyen este tipo de restricciones en sus seguros de salud para evitar que los asegurados sean tratados a raíz de una enfermedad o dolencia preexistente; es decir, que ya padecía en el momento de contratar la póliza. Este es uno de los motivos por los que las compañías obligan a sus futuros asegurados a cumplimentar un cuestionario relacionado con su salud.

Por otra parte, solamente en dos casos, los seguros de salud obvian los periodos de carencia. En primer lugar, en los casos de urgencia, puesto que la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP) establece que en estas ocasiones las entidades aseguradoras deben eliminar los periodos de carencia y brindar al asegurado la asistencia que requiera (Ley 50/80, artículo 103). El órgano de control define las asistencias de carácter urgente como “aquellas de carácter médico y sanitario (incluido el transporte) que de no prestarse de forma inminente podrían poner en peligro la vida del paciente, su integridad o que puedan producir un menoscabo permanente en su salud”. El segundo caso, en el que los periodos de carencia se derogan, se da cuando el asegurado procede de otra compañía de salud. Por ejemplo, cuando un asegurado tiene contratada una póliza de salud (en cualquiera de sus diferentes modalidades) y decide cambiar de compañía, es bastante probable (aunque no ocurre en todos los casos) que la nueva entidad aseguradora acceda a eliminar los periodos de carencia y que pueda disfrutar de todas las garantías inmediatamente.

Por lo tanto, antes de contratar una u otra póliza de salud, es fundamental que el futuro asegurado sea conocedor de todos los pormenores de los diferentes contratos que tiene ante él. Por ejemplo, estar al corriente de los periodos de carencia de que contempla el seguro es un aspecto crucial, ya que puede darse el caso de que un cliente contrate una póliza y después compruebe que no tiene acceso a una serie coberturas hasta que no haya transcurrido el tiempo establecido en cada póliza, en concreto, y para cada garantía, en particular.

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