¿Qué son las preexistencias en un seguro médico?

Las preexistencias son aquellas enfermedades que existen en una persona antes de contratar un seguro de Salud. Algunas de ellas pueden causar que la compañía de seguros decida no asegurar a una persona.

Cuando una persona contrata un seguro, lo hace para protegerse de un riesgo que todavía no se ha materializado. Lo mismo que no puede pretenderse suscribir una póliza Multirriesgo Hogar y que la compañía aseguradora indemnice por los daños provocados en la casa en un incendio anterior a la fecha de contratación del seguro, tampoco se puede aspirar a que el seguro de Salud se haga cargo de los costes del tratamiento de una enfermedad cuyo origen es anterior a la firma del contrato.

A la hora de contratar un seguro de Salud, no solamente hay que analizar las características y las coberturas. También deben tomarse en consideración las enfermedades preexistentes, fundamentalmente para evitar tener problemas en el futuro con el seguro.

Las preexistencias son aquellas discapacidades, enfermedades o patologías que existen en una persona antes de contratar un seguro de Salud. Se trata de cualquier condición médica que el futuro asegurado pudiera padecer con anterioridad a la contratación de la póliza.

Es imprescindible conocer qué considera exactamente una compañía aseguradora enfermedad preexistente. La mayoría de los seguros entienden por preexistencia que, por un lado, la enfermedad haya sido diagnosticada por un especialista o que ésta ya hubiera producido gastos por su tratamiento, y por otro, que por sus diferentes síntomas o signos no haya podido pasar desapercibida.

Este aspecto, que la enfermedad preexistente no haya podido pasar desapercibida, es muy importante, ya que si una compañía de seguros detecta que el futuro asegurado supuestamente ya padecía de alguna dolencia antes de contratar la póliza, puede elevar la prima, el precio que paga el usuario por la cobertura, o directamente denegar el aseguramiento.

También se consideran preexistencias las derivadas de enfermedades asintomáticas, aquellas que no presentan síntomas. Éstas son las situaciones más comunes y las que más polémicas generan entre el cliente y la compañía de seguros, ya que el futuro asegurado ignora al no sufrir síntomas que ya padecía una enfermedad antes de contratar la póliza. Pero tampoco encuentra cómo demostrar o justificar esa ignorancia sobre esa enfermedad ante la compañía de seguros.

No declarar una enfermedad preexistente a la contratación del seguro de Salud y necesitar tratamiento antes de finalizar el primer año de vigencia de la póliza es un motivo de alarma en la compañía de seguros. Lo más habitual es que ésta reaccione exigiendo un informe médico que contenga información sobre los antecedentes sanitarios del asegurado.

En función de ese informe, la compañía de seguros puede tomar dos decisiones:

1.-introducir en la póliza una cláusula adicional, una exclusión, donde se refleja que no va a asumir coste alguno relacionado con esa enfermedad, al ser anterior a la firma de la póliza

2.-anular la póliza al considerar que el asegurado mintió.

Esta segunda opción puede tener consecuencias para otros seguros contratados por el cliente, ya que incluso puede entrar en los ficheros de lucha contra el fraude de la compañía.

La función del cuestionario sobre el estado de salud

Antes de contratar un seguro de asistencia sanitaria, la compañía aseguradora pide al candidato que conteste un cuestionario de salud, en el que debe declarar si padece o ha padecido alguna enfermedad, si sufre o ha sufrido alguna lesión, así como si se ha sometido a alguna operación quirúrgica. Con esta información, la compañía valorará el riesgo que le conlleva cubrir a una persona determinada, y decidirá si acepta o rechaza la solicitud o si excluye algunas coberturas del seguro.

La información del cuestionario de salud es analizada por el equipo médico de la compañía de seguros, que puede tomar tres tipos de decisiones:

1.-aseguramiento sin ninguna limitación

2.-aseguramiento, pero incluyendo en la póliza una cláusula limitativa, también denominada exclusión

3.-no aceptación como asegurado.

Si se detecta una enfermedad que no figura en la contestación del cuestionario de salud y que su origen es anterior a la fecha de la suscripción del seguro, se considera preexistencia, y por tanto su tratamiento no está contemplado en la póliza.

Además del cuestionario de salud que se hace antes de contratar el seguro, es posible que a lo largo de la relación entre asegurado y compañía, ésta solicite al cliente algún informe médico. Generalmente, se suele pedir cuando surge una enfermedad y existe alguna sospecha de que ésta sea anterior a la firma del seguro. En ese informe se evidencian las patologías preexistentes que pueda sufrir el asegurado, gracias al análisis de los antecedentes médicos.

Es de esta manera como la compañía de seguros suele enterarse de que tienes alguna patología no declarada y puede actuar en dos sentidos:

1.-Generan una cláusula limitativa a posteriori que se empieza a aplicar desde ese momento. Eso significará que el cliente no podrá hacer uso del seguro médico para hacer seguimiento o tratarse nada relacionado con la preexistencia de una enfermedad que no había declarado en la póliza.

2.-Pueden anular el seguro médico al entender que ha habido dolo o mala fe, e incluso reclamar el coste de la asistencia sanitaria recibida por la enfermedad declarada como preexistente.

 No confundir preexistencia con carencia

Hay que insistir en que las preexistencias en un seguro de Salud son las lesiones, patologías o secuelas que ya tenga el asegurado antes de contratar una póliza. Es muy importante no confundir el concepto de preexistencia con el de carencia, para no tener problemas con la compañía aseguradora, pero sobre todo para no encontrarse sin cobertura de su seguro médico precisamente cuando más lo necesita una persona.

Las carencias son el tiempo que debe de transcurrir desde que se contrata el seguro de salud hasta que el asegurado puede hacer uso de alguna cobertura incluida en la póliza. Lo normal es que un parto tenga un período de carencia de 10 meses; la hospitalización, de seis meses; el mismo plazo que para las pruebas de diagnóstico. La carencia es un concepto que solo se aplica una vez en la vida de la póliza, y una vez que transcurre ese plazo de tiempo desaparece.