¿Qué es un Seguro de Asistencia Sanitaria?

En la actualidad, el papel que desempeñan los seguros de salud en España es de suma importancia para el Estado; no en vano, según un reciente estudio de la Fundación IDIS, supone un ahorro de más de 11.000 millones de euros al año para sus arcas. Por no decir que, además, la sanidad privada contribuye a moderar de manera significativa la demanda de prestaciones que recibe el Sistema Nacional de Salud (SNS) y a mejorar sus tiempos de respuesta. Pero, al respecto, también se debe tener presente que España cuenta con un modelo sanitario en el que todos los habitantes del país independientemente de su situación económica y de su afiliación a la Seguridad Social tienen acceso al Sistema Nacional de Salud (SNS); un modelo sanitario que se caracteriza por universalizar la atención médica, estar descentralizado y tener en la atención primaria su base.

Por otra parte, el de los seguros de salud es uno de los ramos aseguradores que mejor evolución está registrando en los últimos ejercicios; en concreto, finalizaron 2019 con un volumen de negocio de 8.923 millones de euros, cifra un 4,7% por encima de la registrada un año antes, según los datos de Unespa. Unos seguros que, en los nueve primeros meses de 2020, han crecido un 4,9%, hasta los 7.014 millones de euros. Detrás de este buen comportamiento, entre otras cuestiones, puede estar el creciente interés de los ciudadanos españoles por el cuidado de su salud; entre los aspectos más atractivos para el cliente, todos los aspectos relacionados con la prevención ocupan un lugar destacado. Además, otras circunstancias, como las largas listas de espera que soporta la sanidad pública para determinadas pruebas médicas o cirugías, influyen de forma sustancial en la decisión de contratar o no un seguro privado de salud.

Modalidades de seguros de salud

De manera habitual, las compañías que comercializan seguros de salud en España suelen contar con varias modalidades en su catálogo de productos, con el objetivo de ofrecer al cliente el que más se ajusta a sus necesidades en ese momento. Fundamentalmente, los seguros de salud responden a una de estas tres modalidades: Asistencia Sanitaria (con o sin copago), Reembolso de Gastos y Subsidio o Indemnización. Del mismo modo, los seguros de salud también pueden clasificarse en función del número de asegurados, ya que las entidades aseguradoras, comúnmente, permiten la contratación de pólizas individuales, familiares (en una misma póliza se encuentran incluidos todos los miembros de la unidad familiar) y colectivas o de grupo (una sola póliza cubre a un determinado número de personas, sin parentesco entre ellas; una solución aseguradora especialmente indicada para empresas, asociaciones…).

Seguros de Asistencia Sanitaria: características

Asistencia Sanitaria es, sin duda, la modalidad preferida por los usuarios de seguros de salud en España; es la que cuenta con un mayor número de asegurados. Además, está su volumen de negocio, que en los nueve primeros meses de 2020 supone el 89,6% del total de las primas del ramo (6.970 millones de euros). Este tipo de seguros de salud, también conocidos como seguros de “Cuadro Médico”, se caracterizan por proporcionar al asegurado, como contraprestación al pago de una prima anual (que generalmente, puede ser abonada de forma mensual), los servicios médicos y quirúrgicos definidos en la póliza, conforme a un cuadro de profesionales y centros propios o concertados con la compañía, siempre que se cumplan las circunstancias previstas en la misma. Un tipo de seguros de salud que, por lo general, no contempla el pago de indemnizaciones en metálico como alternativa a la prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Asimismo, a la hora de suscribir un seguro de asistencia sanitaria, hay que tener presente que la entidad aseguradora exigirá al posible asegurado que cumplimente un cuestionario de salud. Este documento servirá para que la compañía pueda determinar el riesgo, así como para que pueda decidir si asume el riesgo y, en caso de hacerlo, en qué condiciones. Por lo que, a la hora de rellenar el cuestionario se recomienda ser sincero, ya que en caso de que no ser así, esta conducta puede suponer que la entidad aseguradora anule la póliza o que no acceda a que al asegurado se le presten determinados servicios asistenciales, ya sea por haber omitido o mentido en datos que afectan negativamente a la valoración del riesgo o por no haber informado de las enfermedades preexistentes.

Otra de las características de los seguros de Asistencia Sanitaria es que, en la mayoría de los casos (la decisión dependerá de cada entidad aseguradora en particular), las compañías permiten su contratación con “copago” o sin él. Bajo la primera fórmula, el asegurado abona una cantidad económica, previamente acordada en la póliza, por la prestación de cada servicio asistencial. Por último, en los seguros sin copago, el cliente paga una prima anual (por lo general, en cuotas mensuales) y se olvida de los costes adicionales.

Coberturas de un seguro de Asistencia Sanitaria

Por otro lado, con respecto a sus coberturas, las pólizas de Asistencia Sanitaria incluyen básicamente, entre los servicios médicos y quirúrgicos que ofrecen a los asegurados, la medicina general y la pediátrica, un amplio abanico de especialidades, pruebas diagnósticas, tratamientos especiales (rehabilitación, quimioterapia…), así como las visitas de urgencia en los centros sanitarios del cuadro médico (pruebas diagnósticas, hospitalización o intervención quirúrgica que deriven de una urgencia) y los servicios y pruebas relacionados con el parto. Además, en algunas ocasiones, estas pólizas también incluyen servicios bucodentales y asistencia psicológica.

Por el contrario, por norma general, entre otras circunstancias, estos seguros no dan cobertura a las patologías o enfermedades preexistentes, los intentos de suicidio y las autolesiones, el alcoholismo y la toxicomanía, las epidemias declaradas de manera oficial, los tratamientos y cirugías estéticas… Al respecto, conviene tener en cuenta que el acceso a algunos servicios, como los concernientes al parto, cuentan con un periodo de carencia, es decir, ha de transcurrir un determinado periodo de tiempo para tener acceso a los mismos; con esta medida, las entidades aseguradoras tratan de evitar el fraude (darse de baja tras recibir algún servicio en concreto). Esta modalidad, por último, puede complementarse con coberturas como la de accidentes personales o la de indemnización o subsidio, así como con otras como, por ejemplo, la conservación de las células madre del cordón umbilical.