Seguro de Reembolso de Gastos Médicos: qué es y cómo funciona

Tenemos la gran suerte de vivir en un país con un Sistema Nacional de Salud envidiado por muchos otros. Dentro de nuestras fronteras, todos los habitantes tenemos acceso a la sanidad gratuita, tanto si contribuimos a las arcas de la Seguridad Social como si no. La sanidad pública es uno de los grandes puntos fuertes de España como país y así lo señalan fuera de nuestras fronteras. 

Ahora bien, muchas veces, los que estamos acostumbrados a ella y no hemos conocido otra cosa porque quizá no hemos vivido en otro país con este mismo modelo sanitario, solemos quejarnos de las interminables listas de espera o de la escasa atención para según qué especialidades. 

La realidad es que nunca llueve a gusto de todos y, para ello, hace ya tiempo que ha proliferado entre la sociedad española la necesidad de compaginar el sistema de salud público con un seguro médico privado. Tras los meses más duros de la pandemia en 2020 y 2021, se estima que en España ya hay más de once millones de pólizas de seguros de salud y, además, la cobertura de asistencia sanitaria ha sido una de las que más se ha contratado tras la aparición del COVID-19. 

En la actualidad, existen diversos tipos o modalidades de seguros de salud, de entre los que destacamos: 

• Seguro de salud de asistencia sanitaria o de cuadro médico (es la modalidad más elegida en España).
• Seguro de reembolso de gastos.
• Seguro de subsidio o indemnización.

Dependiendo del tipo de póliza de seguro de salud elegido, así como de la compañía de seguros con la que hayas decidido contratar una vez hayas utilizado un comparador de seguros médicos, puede haber variaciones entre unos y otros, es decir, no todos son iguales. Por ello, es conveniente siempre revisar bien las coberturas necesarias y personalizar la póliza lo máximo posible antes de la contratación. 

El seguro de reembolso de gastos es uno de los que gana usuarios por sus muchos beneficios, que hace que los asegurados se decidan por esta modalidad, contratándola desde el principio o cambiando desde su anterior seguro de cuadro médico.

¿Qué es un seguro de reembolso de gastos médicos? 

Si partimos de la base de un seguro de salud de asistencia sanitaria, un seguro de reembolso de gastos médicos es prácticamente igual con la gran diferencia de que el tomador del seguro puede elegir con total libertad el centro sanitario o el profesional médico que considere a la hora de realizar cualquier tipo de consulta médica, prueba u otro tipo de gestión relacionada con la salud. Esa es una de las diferencias fundamentales entre una modalidad de seguros de salud y otra. 

Los seguros de reembolso ganan cada vez más adeptos por su valor añadido

Aun así, el volumen de contrataciones de este tipo de seguros sigue siendo inferior al de cuadro médico, pero cada vez más personas deciden elegirlo si alguno de sus especialistas de confianza no trabaja con aseguradoras o decide salir del cuadro médico de las compañías con las que colaboraba.

¿Cómo funciona el reembolso en un seguro de salud? 

El tomador de un seguro de reembolso de salud es la persona encargada de abonar el coste del servicio médico recibido. Una vez realizada la consulta, tendrá que trasladar la factura correspondiente acompañada además de un informe médico a la aseguradora para que la aseguradora revise la documentación y proceda al reembolso (pudiendo ser total o parcial, según rece en la póliza) de los gastos que haya generado el asegurado. Esta devolución suele darse en un plazo aproximado de entre cinco y quince días tras haber recibido la factura y la documentación solicitada.
El reembolso suele variar dependiendo de las compañías aseguradoras. Puede ser de hasta el 100% el más completo y probablemente también el más caro, hasta partir del 70%, lo que hará que la póliza sea más económica.

Este tipo de productos suelen ser bastante modulables en cuanto a que se pueden incluir más cosas. En cuanto a los médicos, también existen diferentes posibilidades dependiendo de la inclusión de más o menos especialidades médicas.

¿Cómo se hace el reembolso?

Es un punto importante a la hora de elegir uno de estos seguros: ¿cómo es el proceso y cuánto tiempo tardan en devolverme el dinero? En cuanto a lo primero, como regla general, los procesos son generalmente online. Estos procesos son rápidos y basta con enviar la factura con una serie de datos que se requieren al asegurado para que se inicie el proceso de devolución. 

Para aquellas personas que no quieran hacerlo online, también existe la posibilidad de hacerlo por teléfono o correo, o acudiendo a las oficinas que tienen algunas compañías para realizar físicamente este tipo de trámites.

El tomador del seguro ha de tener en cuenta en estos casos que el porcentaje de reembolso a satisfacer por la compañía puede variar dependiendo del capital disponible contratado, es decir, de los límites económicos fijados previamente en el momento de contratación de la póliza. Estos límites pueden ser totales, es decir, la compañía devuelve el 100% del coste de la consulta, o parciales, cuando el tomador se hace cargo de un porcentaje del coste. 

¿Qué cubre el seguro de reembolso?

Como ya sabemos, las coberturas pueden variar entre unas compañías de seguros y otras, debido a las políticas de cada una de ellas, por lo que lo más conveniente es saber qué tipo de coberturas serían las más adecuadas para tu estilo de vida y el de tu familia y elegir después la opción del mercado que más se ajuste a vosotros. Algunas de las coberturas más comunes que se integran en este tipo de pólizas son:

• Asistencia y consultas por parte de profesionales de la salud
• Consulta con especialistas
• Pruebas diagnósticas de laboratorio o de hospitalización
• Medicina preventiva
• Embarazo
• Servicios de ambulancia, farmacia o rehabilitación

No olvides preguntar sobre los posibles límites que se establecen en la póliza en cuanto a cantidad de gastos reembolsados.

¿Incluye la asistencia en viajes?

En ocasiones este tipo de seguros incluyen la asistencia en viaje y las urgencias o cualquier tipo de imprevisto que pueda surgir durante tu estancia fuera de España o en el trayecto.
Generalmente existe una limitación en cuanto al importe de los gastos, a partir del cual el asegurado corre con el importe que lo exceda. Es una opción interesante acerca de la que te puedes informar en caso de que, por trabajo o por vacaciones, suelas viajar al extranjero. Estar cubierto sanitariamente fuera del país de residencia nunca está de más.

¿Se pierden coberturas en un seguro de reembolso?

No. Esta es una leyenda urbana que has podido escuchar y no es cierta. Un seguro de reembolso tiene las mismas coberturas que un seguro de cuadro médico.

Un seguro de reembolso te da la libertad de elegir al especialista que prefieras

Puede tener también carencias y preexistencias y por lo tanto se diferencia solo en que puedes visitar a especialistas fuera del cuadro médico. No se pierden coberturas, sino que más bien se amplía la capacidad de asistencia sanitaria y los servicios disponibles en cualquiera de las especialidades médicas.

¿En qué casos es recomendable contratar un seguro de reembolso?

Depende mucho de las circunstancias personales del asegurado, de su situación y de sus condiciones económicas porque el precio de estos seguros es más elevado que el de los de cuadro médico. Se puede decir que es la mejor opción en cuanto a libertad de elección de médico o centros hospitalarios.

En definitiva, depende mucho de la capacidad económica de cada uno. También puede influir cuánto cambies de residencia o domicilio o cuál es tu estado de salud -por si necesitaras hacer una consulta con algún especialista que estuviera fuera del cuadro médico de la compañía aseguradora-.

Ventajas del seguro de salud de reembolso

La principal ventaja de este tipo de seguros es la libertad que te ofrece el poder elegir el médico que más te convenga de acuerdo con tus necesidades (cerca de casa o del trabajo, en el lugar de tu segunda residencia, el recomendado por algún amigo o ese del que has leído un artículo buenísimo acerca de cómo desempeña su trabajo…).

Asimismo, las entidades aseguradoras también ponen a disposición de sus clientes de reembolso de gastos un cuadro médico concertado. Así, en el caso de que el asegurado haga uso del mismo, no se verá en la obligación de pagar por adelantado el coste de esos servicios asistenciales, siendo la compañía la encargada de abonar directamente el importe total de los gastos generados por el asegurado en cuestión al profesional médico o al centro sanitario correspondiente, como sucede en los seguros de salud de asistencia sanitaria.

Reembolso de gastos de farmacia 

Por regla general, este tipo de seguros de salud sí se hace cargo del reembolso de los gastos de las medicinas prescritas que debemos retirar en la farmacia.  En estos casos, dependiendo de la póliza que hayas elegido, así como de la compañía de seguros, puede que haya un límite, por ejemplo, 200 o 300 euros al mes de gastos de farmacia. 

Es muy importante fijarse en este tipo de detalles antes de firmar la contratación del seguro para que, llegado el momento, no haya ningún problema ni malentendido. La cobertura de farmacia en los seguros de salud puede ser muy útil para unas personas y no tanto para otras, por ello hay que valorar cada caso particular para tomar la mejor decisión.
Seguro que conoces a alguien que lo tenga, y es que familias completas ya disfrutan de este tipo de producto. Se trata de una inversión en salud que nos permite vivir con mayor tranquilidad.