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Diccionario de seguros

Enfermedad

El término enfermedad viene definido por el Diccionario de la Real Academia Española como una alteración más o menos grave de la salud de una persona. En el ámbito de los seguros, en el que nos encontramos, hablar de enfermedad tiene muchos matices, según el tipo de seguro al que nos refiramos y dependiendo del tipo de enfermedad.

Por ejemplo, podemos distinguir entre enfermedad común, que, según el Diccionario panhispánico del español jurídico se correspondería con una alteración de la salud que no tuviera la condición legal de un accidente de trabajo ni de una enfermedad profesional; y la enfermedad profesional, que viene definida en el mismo Diccionario como la enfermedad que se haya contraído a consecuencia del trabajo que se ejecuta por cuenta ajena (pero en actividades que estén especificadas reglamentariamente) y que sea provocada por la acción de elementos o sustancias indicadas para cada enfermedad de tipo profesional.

Por otra parte, en lo que al ámbito de seguros se refiere, existen los seguros de salud o enfermedad cuyo propósito es ofrecer una cobertura sanitaria para el asegurado en caso de que sufra algún tipo de enfermedad, a cambio de una prima que se haya establecido previamente en función de edad, sexo y las llamadas patologías preexistentes. La cobertura en este tipo de seguros se limita al cuadro médico de profesionales perteneciente a la aseguradora en cuestión, no pudiendo los asegurados requerir atención médica fuera de ese cuadro de profesionales.

Otra forma de funcionamiento de este tipo de seguros de salud o enfermedad es el reembolso de los servicios disfrutados -también llamado copago-. En este caso, el asegurado podría acudir a cualquier consulta o acceder a tratamientos del cuadro médico de la compañía de manera gratuita o acudir a otro profesional de fuera de este cuadro, pagando la consulta o los servicios prestados, de los que la compañía aseguradora reembolsará una parte.

Hay seguros de enfermedad que teniendo en cuenta la gravedad de esta prevén una indemnización para el asegurado. Según el Diccionario panhispánico del español jurídico y basándose en el Real Decreto 304/2004, de 20 de febrero, por el que se aprobó el Reglamento para planes y fondos de pensiones, se define la enfermedad grave con dos matices diferentes: atendiendo a la duración en el tiempo de las consecuencias de la enfermedad y al grado de incapacitación que produce.

Por un lado, sería una lesión o dolencia que temporalmente incapacite para su actividad habitual a la persona durante un periodo sin interrupción de duración mínima de tres meses, y que necesite de una intervención de cirugía mayor o de un tratamiento en un hospital.

Por otro lado, explica que sería una lesión o dolencia que deje secuelas permanentes que limiten de manera parcial o impidan completamente la actividad habitual de la persona que se viera afectada por ella, o que la incapaciten para realizar cualquier actividad, requiriendo o no la asistencia de otras personas para realizar las actividades más básicas del día a día.

Este tipo de seguros de los que estamos hablando, que prevén una indemnización por enfermedad grave, suelen estar concebidos para minimizar las consecuencias económicas en favor del asegurado por verse obligado a dejar de trabajar durante un tiempo concreto o permanentemente.

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