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Diccionario de seguros

Nexo causal

El nexo causal es el vínculo entre la causa y el efecto que existe entre el hecho expreso de un daño y el daño en sí mismo. Como, por ejemplo, en un accidente de tráfico donde por culpa del mal estado de la vía el vehículo se sale de ella, el nexo causal sería la relación existente entre el mal estado de la vía y la salida de la carretera del vehículo.

El nexo causal es un componente básico de la responsabilidad civil, por lo que es beneficioso para el asegurado conocer los casos por los que podría ser interrumpido (y no ser cubiertos por la aseguradora):

  • En los casos donde la culpa sea de la víctima: por ejemplo, después de sufrir un accidente de tráfico tras el que no se acude al médico de inmediato y más tarde aparecen dolores cervicales; a la hora de hacer una reclamación a la compañía aseguradora, ésta podrá alegar que el dolor no proviene del accidente, ya que no hay un parte médico que lo pruebe.
  • En aquellos en los que hay concurrencia de culpas.
  • Cuando la culpa es de un tercero.
  • En casos fortuitos o de fuerza mayor: En estos casos se entiende (según la teoría subjetiva) que un caso fortuito ocurre cuando el hecho no es previsible, y de fuerza mayor cuando es imprevisible e inevitable.

Como hemos visto en el ejemplo anterior, ser capaces de establecer este nexo causal es imprescindible para poder reclamar los daños sufridos a la aseguradora o al responsable directo de ellos, pudiendo así cobrar la indemnización correspondiente.

Siguiendo con el ejemplo del accidente de tráfico que veíamos más arriba, se puede pensar que las aseguradoras quizá traten de evitar indemnizar al asegurado alegando esa falta del nexo causal, manifestando que los daños sufridos no son resultado del accidente. Pueden hacer un informe basado en términos promedio; un ejemplo sería: si reparar un coche no vale más de seiscientos euros, la aseguradora considerará que no pueden haberse ocasionado daños a los ocupantes del vehículo, por lo que no cubrirán los gastos médicos.

Si una aseguradora alegara falta de nexo causal, pero sabemos que llevamos razón, tendremos que reclamar para poder obtener la indemnización que nos corresponde. Deberemos comunicar a la aseguradora el accidente en un plazo máximo de siete días desde el momento que ocurrió el siniestro. Por su parte, las aseguradoras están obligadas por ley a responder a todas y cada una de las reclamaciones de sus asegurados en un plazo máximo de tres meses, pudiendo responder con una oferta de indemnización o con el rechazo de la reclamación (generalmente alegando falta de nexo causal).

  • Los elementos que debe contener la reclamación para ser legal y admisible son: la propuesta de indemnización por los daños generados en el accidente (a personas y a bienes), los documentos y pruebas del siniestro de manera detallada, consignar el pago por cualquier medio legal e indicar la posibilidad de reclamaciones con posterioridad en caso de recibir una indemnización inferior a la correspondida por derecho.
  • Cuando la compañía rechaza la reclamación: deberá dar una respuesta completa y justificada de los motivos por los que rechazan la reclamación, deberá también adjuntar todos los documentos que prueben este rechazo, e indicar que esta respuesta no requiere la aceptación del asegurado ni limita las posibles acciones legales que pueda tomar el perjudicado en un futuro.

Si tras un rechazo de la reclamación el asegurado desea continuar con ella, podrá exigir informes periciales complementarios a la aseguradora. Tras recibir estos informes, la aseguradora tendrá un mes para volver a enviar otra oferta de indemnización. Si tras recibir esta oferta el asegurado no está conforme, podrá acudir a un proceso de mediación o a la vía judicial.

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