Hero banner

Ayuda

¿Qué es el copago o la participación del Asegurado en los costes de asistencia?

Te informamos sobre el copago o participación del Asegurado en los costes de asistencia

En este artículo podrás informarte acerca de

TE CONTAMOS DE Qué es el copago o la participación del asegurado en los costes de asistencia

Hoy en día, la sanidad privada (seguros de salud) en España cuenta con cerca de once millones de clientes, una masa social que, a su vez, representa un volumen de negocio que supera los 9.000 millones de euros (8.923 millones al cierre del ejercicio 2019). Asimismo, según un reciente estudio de la Fundación IDIS, los seguros de salud suponen un ahorro de más de 11.000 millones de euros al año para las arcas del Estado español. Por lo que, en definitiva, se trata de una serie de datos a tener muy en cuenta por todo lo que significan en el plano económico, tanto para las entidades aseguradoras que comercializan seguros de salud en España como para el Sistema Nacional de Salud (SNS). Cifras, todas las expuestas hasta el momento, que también deben de ser analizadas teniendo presente que España cuenta con un modelo sanitario en el que todos los habitantes del país independientemente de su situación económica y de su afiliación a la Seguridad Social tienen acceso al SNS (un modelo sanitario que se caracteriza principalmente por universalizar la atención médica). Por otra parte, la sanidad privada también contribuye a mitigar de manera significativa la demanda de prestaciones que recibe el SNS, así como a mejorar sus tiempos de respuesta; ambas cuestiones relacionadas con las listas de espera que soporta la sanidad pública, que en algunos casos pueden llegar a estar por encima de los seis meses.

 

Modalidades de seguros de salud

Antes de abordar en profundidad la cuestión inicial que nos ocupa, cualquier persona que se encuentre barajando la posibilidad de contratar un seguro de salud privado debe ser conocedor de las modalidades de productos que las compañías ofrecen en este sentido en España, para así elegir el que más se ajusta a sus necesidades en ese momento de su vida. Así, dentro de su catálogo soluciones de salud, las entidades aseguradoras, fundamentalmente, cuentan con tres modalidades de seguros: Asistencia Sanitaria con o sin “copago”, Reembolso de Gastos y Subsidio o Indemnización. Al respecto, es aconsejable que el futuro asegurado esté al corriente de que las compañías también comercializan estas pólizas de seguro en función del número de personas incluidas en la misma. Por lo que, de manera común, permiten la contratación de pólizas individuales, familiares (en una misma póliza se encuentran incluidos todos los miembros de la unidad familiar) y colectivas o de grupo (una sola póliza da cobertura a un determinado número de personas, sin parentesco entre ellas; una solución aseguradora especialmente indicada para empresas, asociaciones…).

 

Copago en Asistencia Sanitaria

Tal y como se ha indicado líneas atrás, los seguros de salud de Asistencia Sanitaria son una de las tres modalidades que principalmente ofrecen en el terreno de la salud las entidades aseguradoras. Sin duda alguna, se trata de la modalidad preferida por los usuarios de seguros de salud en España (es la que atesora un mayor número de asegurados); no en vano, en los nueve primeros meses de 2020, su volumen de negocio supone el 89,6% del total de las primas del ramo, que ascienden a 6.970 millones de euros. Una modalidad de seguros de salud que también es conocida como de “Cuadro Médico”, ya que proporciona al asegurado, como contraprestación al pago de una prima anual (que generalmente, puede ser abonada de forma mensual), el acceso a los servicios médicos y quirúrgicos definidos en la póliza, conforme a un cuadro de profesionales y centros propios o concertados con la compañía, siempre que se cumplan las circunstancias previstas en la misma.

Pues bien, con el objetivo de retomar la cuestión inicial, una de las características que definen a este tipo de seguros de salud (“Cuadro Médico”) es que la mayoría de las compañías que los distribuyen permiten su contratación con “copago” o sin él. Bajo la primera fórmula, es decir el “copago”, el asegurado abona a la compañía una cantidad económica, previamente acordada en la póliza, por la prestación de cada uno de los servicios asistenciales que solicita (consultas, pruebas médicas…). Se trata de una medida, el “copago”, implantada por la gran mayoría de las entidades aseguradoras que distribuyen seguros de salud que busca, entre otras finalidades, concienciar a los asegurados acerca del uso responsable de los servicios médicos. Por el contrario, en los seguros sin “copago”, el cliente paga una prima anual (que como a se ha apuntado, por norma general, puede ser abonada en cuotas mensuales) y se olvida de cualquier tipo de coste adicional. Un tipo de seguros de salud que, por lo general, no contempla el pago de indemnizaciones en metálico como alternativa a la prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Con respecto a los seguros con “copago”, las entidades aseguradoras suelen contemplar más de un tipo. Así, por norma general, en el caso de una póliza con “copago” bajo, al hacer uso de alguno de los servicios médicos contratados la cantidad a pagar por el asegurado puede variar desde los 5 euros por actos médicos simples, hasta los 30 euros por hospitalización o pruebas diagnósticas avanzadas. Además, este tipo de seguro puede ser entre un 10 y un 15% más barato que el mismo sin “copago”. Si el “copago” es alto, el importe que abona el asegurado es superior: de 10 a 20 euros en actos médicos sencillos y de hasta 100 euros por hospitalización o pruebas diagnósticas avanzadas (se trata de un seguro recomendado para solteros o para familias que hacen un uso muy bajo de su tarjeta sanitaria. Por último, aunque no son muchas las entidades aseguradoras que la ofrecen, se trata de la modalidad que más se parece al “pago por uso” (“pay per use”), en la que el copago va aumentando progresivamente según es utilizada por el asegurado; pólizas que suelen costar alrededor de un 15% menos que las idénticas sin copago.

Otra característica de los seguros de salud de “Cuadro Médico”, válida para los seguros tanto con “copago” como sin él, es que la entidad aseguradora exigirá al futuro cliente que cumplimente un cuestionario de salud; un documento que  servirá para que la compañía pueda determinar el riesgo y decidir si lo asume, así como en qué condiciones. Por lo que, a la hora de cumplimentar el cuestionario se recomienda ser sincero, ya que en caso de que no serlo, esta conducta puede suponer que la entidad aseguradora anule la póliza o que no acceda a que al asegurado se le presten determinados servicios asistenciales, ya sea por haber omitido o mentido en datos que afectan negativamente a la valoración del riesgo o también por no haber informado de las enfermedades preexistentes.

HABLA CON UN ASESOR

Deja tus datos y te llamaremos para resolver tus dudas y recibir asesoramiento